我院病案质量管理委员会开展关于病历问题专项检查

    5月19日 ，质控科组织我院病案质量管理委员会专家就近期病历检查中存在的问题及合理诊疗方面的问题进行了专项检查。本次检查共抽取病历31份，检查项目包括合理检查、合理用药、合理治疗以及病历书写质量等内容，检查发现其中19份病历存在缺陷。针对本次检查存在的主要问题专家进行了讨论，并提出了改进意见。
    本次检查存在的主要问题为：

    一、不合理用药
    1．在免疫治疗期间几种免疫制剂同时运用。
    2．重复用保肝制剂。
    3．化疗期间不应该运用免疫制剂。
    4．抗生素使用时间过长。
    5．无菌手术抗生素应用过期。

    二、不合理治疗
    1．输血指征不明确。
    2．宫颈癌Ⅰb期术后TP方案化疗4个疗程属过度治疗。
    3．术前小结中，手术依据分析不足，术前诊断不完善。

    三、病历缺陷 
    1．首页病案号错误。
    2．入院病历现病史书写不规范。
    3．再次入院病历中既往史、个人史、月经史、家族史要求具体书写，不能写为“同上次住院”。 
    4．入院病历、首次病程记录缺鉴别诊断及诊断依据。
    5．入院病历诊断缺病理诊断。
    6．首次病程记录：鉴别诊断不能书写为诊断明确无鉴别。
    7．上级医师查房无分析过于简单。
    8．化疗方案记录有误。
    9．缺月小结。
    10．出院记录前一天无上级医师查房记录。
    11．病历书写不规范未按新的规范格式书写。
    12．缺三大常规报告单。（血、尿、粪常规）
    13．长期医嘱未及时重整。
 
    针对病历书写问题质控科提出的整改意见：
    1、调整终末病历的侧重点，终末病历不仅是形式上把关，内容需要更细致的把关。
    2、加强病历书写的三级质控，病历书写者，上级医师要层层负责，各临床医疗小组的主任医师为病历质控员，严把病历质量关，做到不合格的病历不出科。
    3、加强病历书写培训：对环节病历检查、终末病历检查存在的问题及时向科室反馈与病历书写着沟通；对存在问题较多的典型病历，质控科将组织医师进行病案书写讨论。
    4、根据医院相关规定对终末检查发现的丙级病历每份扣罚500元，乙级病历每份扣罚300元。