通过“医闹”看院内猝死

    近期，院内猝死事件导致的医疗纠纷严重干扰了我院的正常工作，希望全院医务人员以此为鉴，提高对猝死的认识，积极预防，避免由此引发的医疗纠纷，维护自身和医院的权益。
    猝死也称急死，是指突然和出乎意料的非暴力性死亡，日前WHO规定死亡时限为24h。猝死由于其发生的突然性和极差的预后，极易造成临床纠纷导致恶性事件的发生。肿瘤专科治疗往往偏重于恶性肿瘤，容易忽视对内科病的诊断及治疗，而猝死在恶性肿瘤治疗中不可忽视。因此，探讨猝死的病因、诱因及流行病学特征，为临床防治猝死提供依据就具有重要的意义。
    明确死因，维护医患双方的合法权益，才能妥善地处理医疗纠纷。到底哪些原因可能引起猝死呢？
    在法医学杂志2006年12月第22卷第6期《12例静脉输液过程中猝死的死因分析》中，作者根据对12例尸检资料的分析认为，4例死于冠心病，1例右心室脂肪浸润心肌深层，1例主动脉夹层破裂，1例过敏性休克，1例左肺巨大先天性囊中破裂，1例出血性坏死性支气管炎，3例急性肺水肿。
    福建省龙岩市第二医院病理科张杰民医师在《猝死尸体解剖71例分析》中报道：①血管疾病32例，其中冠状动脉粥样硬化23例，高血压心脏病5例。②中枢神经系统疾病23例，心其中大、小脑出血12例。③呼吸系统疾病3例，其中支气管肺炎2例，肺出血1例。④消化系统疾病5例，其中急性出血坏死性胰腺炎4例，原发性肝癌破裂出血1例。⑤泌尿生殖系统疾病6例，其中羊水栓塞5例，输卵管妊娠破裂出血1例。⑥其他因素2例，为青壮年猝死综合征。
    中山大学第二附属医院急诊科张萌等医师在《院内猝死32例临床分析》中，通过回顾性分析32例猝死病例的临床资料认为，基础疾病38%为心血管系统，其次为呼吸系统。
    中国中医科学院广安门医院肿瘤科赵炜医师在《恶性肿瘤猝死14例分析》中则认为，急性猝死中约15%因肺栓塞,在恶性肿瘤患者中发生率更高。静脉血栓栓塞与恶性肿瘤之间的关系已被充分证明。近期的研究表明,10%所谓特发性肺栓塞患者随后发生恶性肿瘤。
    心源性猝死是院内外猝死的主要原因。冠脉疾病在心源性猝死病因中居首位。原来心脏正常的患者,大冠状动脉的急性闭塞在导致心肌梗死的一瞬间就发生室颤,这些情况较为多见。对于来我院的肿瘤患者，因基础疾病严重，情绪反应剧烈，加之治疗因素都可能使机体内环境发生巨大变化，对于既往有高血压，或心电图表现为心肌缺血的患者，都应高度重视房颤室颤等可能引起猝死的危险因素的发生。
    猝死的发生往往有一定的诱因。精神心理因素在猝死的诱因中尤为突出，如争吵、狂欢、愤怒、焦虑、悲伤等；其次为剧烈的体力活动或过度劳累，如跑步、爬山、游泳、搬抬重物等都可使心脏负荷增加、心肌缺血或心室颤动、心脏停搏而猝死；吸烟可作为危险因素诱发猝死；暴饮暴食可诱发急性出血性坏死性胰腺炎及冠心病患者猝死。长期反复中量饮酒出现慢性酒精中毒，在有脏器功能不全的情况下可致突然死亡。外伤与感染可促使原发病变恶化。水电解质及酸碱平衡紊乱亦可作为诱因引起猝死。
    猝死的先兆征象可在心跳骤停前数天或数周甚至数月出现。常见的先兆征象有:心绞痛、气急、心悸加重，易疲劳，恶心、烧心感，心情抑郁或烦躁，出汗不止，头晕头痛，晕厥发作，血压动态下降，心电图异常等，许多征象不具有特异性。
    大家要熟练掌握心肺复苏的抢救技能，提高猝死的抢救成功率。要建立通畅的气道，解除痰栓或血块等引致的气道梗阻和窒息。猝死时记录的心电活动心室颤动占61%，故在抢救猝死时要强调电击除颤的重要性。心跳骤停事件发生3～5 min内实施CPR同时电击除颤能把生存率提高到49%～75%，每延后1 min电击除颤，病人存活率下降7%～10%。因此，各临床科室均应配备除颤仪，医护人员均应熟练掌握除颤仪的使用。当心室颤动或无脉性室性心动过速发生时，急救人员应当电击除颤一次，然后立刻进行5轮的CPR，之后再检查心律和脉搏，必要时再进行另一次的电击除颤。推荐首次除颤能量：双向方波120J，单向波360J。同时祛除原发病因和诱发因素，积极挽救患者的生命。
    总之，提高对猝死病因的认识、避免诱发因素、重视前驱症状、积极准确用药可以减少死亡率，防患于未然是避免猝死发生的关键。